Reeducación de la marcha

La reeducación de la marcha es un aspecto muy importante a tratar en niños con un trastorno motor.  Comenzaremos haciendo una síntesis resumida sobre el ciclo de la marcha.
Uno de las características inherentes a la raza humana es la posibilidad de desplazamiento sobre tan sólo dos extremidades de manera prolongada en el tiempo. Los conceptos de marcha más empleados se encuentran los siguientes:

1. Serie de movimientos alternantes y rítmicos de las extremidades y del tronco, que determinan un desplazamiento hacia delante del centro de gravedad con un mínimo gasto de energía.
2. Movimientos periódicos en el que el segmento inferior se puede decir que parte de cero, pasando por un arco de movimiento, con una caída de cero al final de cada paso.

Los primeros pasos

La marcha humana es un proceso aprendido que está influenciado por numerosos factores medioambientales. Existen distintos estados como reptación, gateo, marcha asistida o marcha independiente, que se consigue hacia los 12-15 meses de vida, aunque la marcha no se asemeja a la del adulto hasta los 5-7 años.

Caminar depende del desempeño de los miembros inferiores en una secuencia de movimientos simultáneamente hacen avanzar el cuerpo a lo largo de una línea deseada, en la cual el cuerpo mantiene su postura estable cargando correctamente el peso trasladando el centro de gravedad del cuerpo al mismo tiempo.

El ciclo de marcha es la secuencia de acontecimientos que tienen lugar desde el contacto de un talón con el suelo, hasta el siguiente contacto del mismo talón con el suelo. Durante un ciclo de marcha completo, cada miembro inferior considerado pasa por dos fases:

A) Fase de apoyo: en la cual el pie de referencia está en contacto con el suelo.
B) Fase de oscilación: en la que el pie de referencia está suspendido en el aire.
La fase de apoyo constituye alrededor del 60% del ciclo y la fase de oscilación representa el 40% restante.

A su vez la fase de apoyo, consta de cinco etapas:

1.  Fase de contacto inicial (CI). Consiste en posicionar el pie correctamente al entrar en contacto con el suelo. Para ello se produce un momento de flexión dorsal del tobillo, ligera o nula extensión de rodilla y de flexión en la cadera. En correspondencia, en cada articulación se genera un momento interno que contrarresta la acción externa:
   • En el tobillo, se encuentran activos los flexores dorsales (tibial anterior principalmente).
   • En la rodilla, intevienen los isquiotibiales y cuádriceps.
   • En la cadera, se produce un contracción de los extensores (glúteo mayor y medio)
2. Fase inicial del apoyo o de respuesta a la carga (AI). El propósito principal de esta fase es el mantenimiento de una progresión suave al tiempo que el descenso del cuerpo se amortigua. Es decir, se provoca una deceleración mediante el control de la flexión de rodillla y de la flexión del tobillo. La musculatura que interviene aqui es:
   • En el tobillo, se encuentran activos los flexores dorsales (tibial anterior principalmente).
   • En la rodilla, intervienen los isquiotibiales y cuadriceps.
   • En la cadera, se produce un contracción de los extensores (glúteo mayor y medio).
3. Fase media del apoyo (AM).El comienzo de esta fase viene marcado por el despegue de dedos del miembro contralateral. En la pierna de apoyo se estabiliza la cadera y la rodilla mientras el cuerpo avanza sobre un pie estaciominario.
   Simultáneamente, el miembro opuesto comienza su fase de oscilación o balanceo y el cuerpo se encuentra en apoyo monopodal.
   Dado que la hiperextensión está protegida por la acción ligamentosa correspondiente al ligamento iliofemoral en la cadera, cápsula posterior y cruzados de la rodilla, la actividad muscular de glúteo mayor, isquiotibiales y cuádriceps cesa.
   El sóleo es el que estabiliza las tres articulaciones.
   A nivel de tobillo, el tibial posterior y los peroneos mantienen la estabilidad del pie.
4.  Fase final del apoyo (AF).
5.  Fase previa a la oscilación (OP). El propósito de esta fase es preparar el miembro para la oscilación. El contacto inicial (CI) del miembro opuesto marca su inicio, así como el comienzo de la fase de doble apoyo.
   Se produce una actividad concéntrica de los flexores de la cadera,impulsando el muslo hacia adelante y debido al carácter biarticular de los gemelos induce una flexión de la rodilla.

La Fase de oscilación consta de las siguientes:

1. Fase inicial de la oscilación. Los objetivos básicos de esta fase son conseguir una separación pie-suelo suficiente así como alcanzar la cadencia deseada.
   El despegue del pie se consigue fundamentalmente con la actividad concéntrica del flexor propio del primer dedo asi como el mantenimiento de la separación pie-suelo se consigue con la musculatura pretibial (fundamentalmente el tibial anterior).
2. Fase media de la oscilación. La finalidad de este fase es mantener la separación entre el pie y el suelo. Esto se produce gracias a la actuación concéntrica de los flexores dorsales.
3. Fase final de la oscilación. En esta fase los objetivos son decelerar la pierna y preposicionar correctamente el pie para establecer contacto con el suelo. Es necesaria una extensión completa de la rodilla y una posición neutra del pie con respecto a la pierna para realizar el contacto efectivo del talón y el comienzo del siguiente ciclo.