La Terapia Restrictiva o Terapia de Movimiento Inducido por Restricción (TMIR), es una técnica que se aplica a niños que utilizan solo una de las dos extremidades superiores (a nivel de brazo, mano y dedos). Consiste en restringir el movimiento de la extremidad sana mediante una contención del miembro sano con el objetivo de conseguir un aumento del uso y de la funcionalidad de la extremidad afectada en la mayoría de sus actividades cotidianas.
En el momento que se tiene el brazo sano restringido, se aumenta el uso del brazo afectado a través de la práctica de actividades repetitivas y funcionales. Esto proporciona la oportunidad de tener experiencias con el entorno, mejorando la independencia del niño (en tareas como vestirse, desvestirse, la alimentación, el juego…), lo que facilita el aprendizaje para usar su brazo afectado y poder llegar a obtener movimientos funcionales, o sea movimientos que le sirvan para hacer cosas (agarrar un juguete, llevarse un alimento a la boca, ponerse unos calcetines, sujetar un papel mientras la mano sana pinta o recorta…).
La TMIR es una terapia eficaz y numerosos estudios confirman que la restricción de la extremidad sana y el entrenamiento intensivo induce un aumento del movimiento de la extremidad afectada aumentando la representación cortical de ese brazo, que hará que los movimientos sean realizados con menos esfuerzo y el “no uso aprendido” sea invertido.
Características
- Se aplica principalmente en parálisis cerebral, sobre todo, en los casos diagnosticados como hemiparesia o afectación unilateral y en la parálisis braquial obstétrica (PBO) aunque pueden ser empleada en cualquier niño que presente falta de uso de uno de sus brazos.
- Se centra en el movimiento funcional y no en el movimiento normalizado. Es decir que se persigue que el niño haga movimientos que le resulten de utilidad para jugar, manipular, hacer tareas de la vida diaria…. independientemente de si estos movimientos se aproximan a los que consideraríamos “normales”
- Permite llevar a cabo un programa de ejercicios desarrollado en el entorno que rodea al niño, o sea que el niño los puede realizar en su propia casa, colegio o allí donde se considere que es el entorno más adecuado para realizarlos, pero sin necesidad de que el niño se desplace a un centro de atención para recibir “su tratamiento” todos los días.
- Se puede decir que mejora la participación del niño y la motricidad a nivel global puesto que no sólo le permite que sea capaz de hacer movimientos “útiles”, sino que además le ayuda a que pueda participar en juegos y actividades con sus amigos y compañeros, aumentando también su participación social.
Cómo se aplica esta terapia
Existen una gran variedad de protocolos de terapia restrictiva, pero se obtiene una mayor adherencia o seguimiento de la terapia por parte de la familia y del niño, en aquellos protocolos que presentan un número reducido de horas de restricción al día y que son prolongados en el tiempo. Por ello, lo más habitual es utilizar la terapia restrictiva modificada, que consiste en menos de 3 horas de restricción y terapia al día. El protocolo más empleado se basa en realizar 2 horas de terapia al día (5-6 días a la semana) durante 8 semanas.
Se ha visto que es necesaria la realización de un mínimo de 60 horas para que se mantengan los beneficios conseguidos en el tiempo.
Restringir el movimiento de la mano sana
Los medios de restricción son diversos, se pueden utilizar guantes, cabestrillos, envoltorios ….dispositivos que resulten de fácil uso para el niño y la familia. Lo que se debe tener en cuenta es que sea un dispositivo que deje libre el movimiento de la muñeca para que el niño pueda usar en ciertas ocasiones su mano sana para ayudar a mantener el objeto durante la actividad y además, pueda reaccionar de manera adecuada ante un desequilibrio.
Edad para iniciar la terapia
La terapia restrictiva se puede comenzar a usar en bebés desde los 3 meses de edad, cuando se observa excesivo uso de un brazo y desuso del otro. Cuando se usa en niños tan pequeños tenemos que seleccionar los juguetes apropiados (sonajeros con ruido, colores atractivos…) para provocar el interés del niño y llevar a cabo un programa de menos restricción al día y más prolongado en el tiempo, para no intervenir en el desarrollo motor del niño y evitar que haga un gran esfuerzo.
En los niños de 4-8 años se alcanzan movimientos más eficientes para dar solución a sus problemas cotidianos en el uso de la mano. En los adolescentes destaca la motivación e interés en la aplicación de la terapia para obtener mayor función en su brazo afectado y mayor integración social.
Programa de tareas
Las tareas se deben programar junto con la familia, según las necesidades, gustos y edad de cada niño. Se programan tareas que se puedan hacer con una sola mano, debiéndose evitar la frustración y promoviendo la motivación para lograr el éxito de la terapia. Las tareas se pueden llevar a cabo de manera individual o grupal. Se va aumentando la dificultad de la actividad a medida que el niño va adquiriendo mayor funcionalidad y menor riesgo de frustración.
Son los profesionales, tanto el terapeuta ocupacional como el fisioterapeuta, quienes deben de valorar las capacidades del niño (no todos cumplen los requisitos para aplicar dicha terapia), planificar los objetivos de la intervención, dirigir y supervisar las tareas a realizar. Dichas tareas deben de ser significativas para el niño y por supuesto que sirvan para aplicar en su vida diaria como el juego, la escuela o las actividades básicas de la vida diaria como son la alimentación, el vestido, el aseo o la higiene personal.
Es de especial relevancia graduar la dificultad de estas actividades en función de la capacidad motora del niño y de sus preferencias. Si al niño le resulta difícil realizar una actividad o ejercicio, la tarea debe sustituirse por una más simple para que no aparezca frustración y un posible rechazo a la terapia. Con esto, se logrará que el niño esté más motivado y favoreciendo la recuperación de la extremidad afectada.
El papel de la familia es clave en esta terapia. La educación de los padres, ofreciéndoles toda aquella información que necesiten sobre la terapia, va a hacer que entiendan las dificultades del niño, lo que les va llevar a presentar una mayor implicación en el tratamiento y apreciación de los cambios presentados por su hijo.
Conclusiones
Las conclusiones a las que se han llegado respecto a esta terapia hasta la actualidad son :
- La terapia restrictiva permite alcanzar mayor uso espontáneo del brazo afecto.
- Favorece la funcionalidad del brazo afectado.
- Incrementa la fuerza, disminuye la espasticidad y mejoran la calidad del movimiento.
- Se aborda según los objetivos de las familias y sus necesidades.
- Se deben tener en cuenta las características de cada familia para adecuar el tratamiento de manera determinada y favorecer su ejecución.
- Generaliza el aprendizaje dentro del entorno natural del niño, dando lugar a un mayor rendimiento funcional.
- Promueve la obtención de una mayor representación del brazo afectado a nivel cerebral, manteniendo los efectos de las terapias en el tiempo.
Referencias Bibliográficas
- Boyd R, Sakzewski L, Ziviani J, Abbott DF, Badawy R, Gilmore R, et al. INCITE: A randomised trial comparing constraint induced movement therapy and bimanual training in children with congenital hemiplegia. BMC Neurol. 2010.
- Eliasson AC, Krumlinde-sundholm L, Shaw K, Wang C. Effects ofconstraint-induced movement therapy in young children with hemiplegic cerebral palsy: an adapted model. Dev Med Child Neurol. 2005.
- Eliasson AC, Sjöstrand L, Ek L, Krumlinde-Sundholm L, Tedroff K. Efficacy of baby-CIMT: study protocol for a randomised controlled trial on infants below age 12 months, with clinical signs of unilateral CP. BMC Pediatr. 2014.
- Gelkop N, Burshtein DG, Lahav A, Brezner A, Al-Oraibi S, Ferre CL, Gordon AM. Efficacy of constraint-induced movement therapy and bimanual training in children with hemiplegic cerebral palsy in an educational setting. Phys Occup TherPediatr. 2015.
- Gordon AM, Charles J, Wolf SL. Methods of constraint-induced Movement therapy for children with hemiplegic cerebral palsy: Development of a child-friendly intervention for improving upperextremity. Function. Arch phys med rehabil 2005.
- Gordon AM, Hung YC, Brandao M, Ferre CL, Kuo HC, Friel K, Petra E, Chinnan A, Charles JR. Bimanual training and constraint-induced movement therapy in children with hemiplegic cerebral palsy: a randomized trial. Neurorehabil Neural Repair. 2011.
- Matijevi? V, Seci? A, Zivkovi? TK, Borosak J, Kolak Z, Dimi? Z. The mostcommon deviations in the development of hand motoricity in children from birth toone year ofage. Acta Clin Croat. 2013.
